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作者：黃啓銘/有勁基因

　　心肌梗塞(MI; Myocardial infarction)是急性嚴重且致命的一種心臟疾病，其臨床診斷除了會監測心電圖的ST波段是否上升外，也會抽血檢驗心肌旋轉蛋白的含量¹。此外，近幾年有研究指出，血漿游離DNA(cfDNA; cell free DNA)濃度也可用來作為心肌梗塞的快速輔助診斷指標²。

　　進入正題之前，先來簡介一下幾個和心肌梗塞治療有關的概念。ST段上升型心肌梗塞 (STEMI; ST-segment elevation myocardial infraction)是ST波段上升所引起的心肌梗塞。STEMI的治療大致上有藥物、心血管繞道手術、經皮冠狀動脈介入性治療(PCI; Percutaneous coronary intervention)三種方法。PCI這項技術會由皮膚穿刺周邊動脈(例如：股動脈或橈動脈)，沿著血管朝心臟送入氣球導管或血管支架至冠狀動脈，然後針對病灶進行擴張、疏通等物理性處理，達到恢復血流的目的³。假如在治療過程中不小心讓病灶的血栓四散，便有可能造成遠端器官或微血管的栓塞；術後也容易因血管狹窄再度發生，而需要再次治療⁴。要避免病灶血栓造成併發症的問題，可以採用血栓抽吸術 (Thrombus aspiration)，該方法是PCI的變化應用，會利用導管噴出水柱去清除血栓，並以負壓進行回收。

　　PCI的優點是傷口小、恢復期快，且能快速解決病灶狹窄或阻塞的問題。然而在術後仍有可能發生非原病灶的血管障礙或再栓塞的併發症，此稱之為冠狀動脈微血管功能障礙與阻塞(CMVO; Coronary microvascular dysfunction and obstruction) (詳見圖一)，而遠端栓塞(Distal embolization)被認為是造成CMVO的原因之一⁵。想要有效評估術後是否有CMVO的情況發生，可以利用心電圖ST段回落(STR; ST-segment resolution)去監測觀察ST波段是否有回到正常狀態(圖二) ⁶。

圖一、心血管「無復流」的病理生理學

ST段上升型心肌梗塞(STEMI)患者經過冠狀動脈再灌流治療後，可能會因Reperfusion injury(再灌流傷害)、Embolisation(栓塞)、Ischaemic injury(缺血性傷害)等等因素，造成心血管無復流現象。(圖片來源：Vrints, C.J.M. and Haine, S.E.F. EuroIntervention. 2016;12:1201-1202.)

圖二、心電圖ST段回落示意圖

ST段上升型心肌梗塞患者的心電圖在ST段有上升的情形(左圖)。經過治療後(右上圖)，血流暢通無阻，ST段會下降至接近水平；反之ST段如果沒有下降或者下降幅度不顯著(右下圖)，表示再灌注治療施術失敗。(圖片修改自：Harkness, J.R. et al. American Heart Journal. 2010 Jan;159(1):55-62.)

　　心肌梗塞發病過程會吸引嗜中性白血球聚集致病灶附近，引起發炎反應，並釋放出嗜中性球胞外網狀結構 (Neutrophil extracellular traps; NETs)⁷。NETs主要由cfDNA及組織蛋白(histone)等所組成，會網羅血小板形成網狀結構，幫助嗜中性白血球抓住有害物質或病原體後分解清除並將抗原呈現給免疫系統進行辨識⁸。但這個結構卻也可能是讓心血管產生栓塞的兇手。

　　為了證明cfDNA會對冠狀動脈再灌注術(Coronary reperfusion)的施行造成負面影響，Sanchis等人在對116個STEMI病例進行血栓抽吸術時，於施行前後分別採集病灶血液，從中萃取出cfDNA並定量⁷，同時也以心電圖ST段回落去輔助判斷再灌注手術是否施行成功。2019年的這個結果顯示，這些患者的cfDNA濃度極高，且病況在治療前後並無顯著差異，這代表病灶附近仍有大量NETs堆積，以致治療成效不佳。

　　根據更早之前的研究，約半數的ST段上升型心肌梗塞病患在接受PCI治療後，會出現CMVO的問題⁵。這個問題目前並無有效避免的方法；雖然CMVO不至於致死，但術後的恢復狀況不佳，且病灶位置難以追蹤，目前也多只是輔以藥物治療。將來如果PCI技術有進一步發展，希望有機會能改善CMVO所帶來的問題。

參考文獻

1. 李建璋、曾春典 (2018年 10月)。新檢測方式 可加速診斷是否為心肌梗塞。好健康，46。檢自：https://www.twhealth.org.tw/journalView.php?cat=46&sid=768&page=1

2. 黃啓銘 (2019年 11月)。cfDNA也能成為心肌梗塞的新診斷指示！？。有勁部落格。檢自：https://yourgene.pixnet.net/blog/post/120027153

3. 李冠偉 (2020年 04月)。認識冠心病和心導管介入性治療。彰化基督教醫院 健康管理中心。檢自：https://www.cch.org.tw/cchhec/knowledge_detail.aspx?oid=121

4. 吳建利 (2012年 08月)。物理性血栓抽吸術 血管栓塞治療新選擇。榮總人。檢自：https://www.vghtpe.gov.tw/vghtpe/files/PDF/tpvghb/339-1010825.pdf

5. Niccolil, G. et al. Coronary microvascular obstruction in acute myocardial infarction. European Heart Journal. 2016 Apr;37:1024-1033. Retrieved from https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv484

6. de Lemos, J.A. and Braunwald, E. ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy. Journal of the American College of Cardiology. 2001 Nov;38(5):1283-1294. Retrieved from https://doi.org/10.1016/S0735-1097(01)01550-9

7. Sanchis, J. et al. Cell-free DNA and Microvascular Damage in ST-segment Elevation Myocardial Infarction Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2019 Apr;72(4);317-323. Retrieved from https://doi.org/10.1016/j.rec.2018.03.005

8. Gaertner, F. and Massberg, S. Blood coagulation in immunothrombosis- At the frontline of intravascular immunity. Seminars in Immunology. 2016 Dec;28(6):561-569. Retrieved from https://doi.org/10.1016/j.smim.2016.10.010