有勁的基因資訊

歐洲腫瘤醫學會(ESMO)的指引與建議

作者：林修平/有勁基因

　　醫療科技日新月異，標靶藥物與免疫療法在今日儼然已是癌症治療的一道曙光，為許多癌症病患帶來希望。然而標靶藥物與免疫療法並不適用於所有病患；醫生必須根據基因突變的生物標記檢測結果，來評估病患是否適用這類治療。次世代定序(Next generation sequencing; NGS)技術，由於能快速檢測大量基因且其成本相對較低，因此目前已被廣泛用於腫瘤的突變基因檢測上，提供醫療人員作為癌症用藥或評估治療方式的參考資訊。

　　2019年7月的有勁基因部落格文章《如何挑選合適的腫瘤標靶藥物》¹曾提到，歐洲腫瘤醫學會(ESMO)在2018年制訂了「腫瘤分子標靶臨床用藥可行性量表(ESCAT)」²，幫助臨床醫師快速評估腫瘤基因突變類型與相對應藥物的層級，以便根據層級判斷該優先採取何種治療方式。今年8月，ESMO的轉譯醫學及精準醫學工作小組更進一步在腫瘤學年鑑(Annals of Oncology)期刊上發佈一份將NGS技術應用在轉移性癌症治療的建議與指南³。文章的第一作者，同時也是法國古斯塔夫魯西癌症研究所(Institute Gustave-Roussy; IGR)腫瘤專科醫師的Fernanda Mosele公開聲明⁴：「這是科學界首次正式建議將NGS技術列入癌症臨床診療的流程；透過這個建議，我們希望能統一相關的醫療決策，並為NGS該如何應用於轉移性癌症治療訂定規範。」

所有建議皆根據以下兩項問題的回覆基礎而訂：

1. NGS該不該被應用作為轉移性癌症的常規檢測？

2. 如果答案為肯定，是否該為病患進行大範疇基因套組(Large panel)的篩檢？

　　這些問題必須透過公共衛生、臨床研究、與病患個人三種不同層面去進行探討。以公共衛生的角度而言，若要將NGS納入癌症的常規檢測項目，必須有足夠證據能支持此項檢測可以找到有效的治療方式並提升病患的存活率，否則難免有浪費醫療資源之嫌。若是從臨床藥物開發與科學研究的角度來看，需累積足夠的、有意義的數據，才能厚植相關知識並加速新療法及新藥物的問世；而NGS這個強有力的定序工具會被強烈建議使用，自然不令人意外。然而從病患自身的角度而言，則必須在NGS檢測對後續治療助益的多寡、以及病患經濟負擔上的大小之間兩相權衡。因此，如何綜合三個不同的角度提出最佳建議，就成了最具挑戰性的課題。

　　研究小組根據ESCAT量表及相關數據，納入不同癌症、相關腫瘤基因變異的發生率、以及能匹配的治療藥物，設計出一套決策建議的流程(如圖一所示)。首先會依據癌症種類將相關的基因變異列出，然後利用ESCAT量表將這些變異的發生率進行層級排序，再根據這個排序結果將有表現第一級變異的病人數比例與所帶有的第一級基因變異數量列出；同時也將有表現第二到四級的變異的病人數比例另外表列。接著會依據第一級的表列數據計算出參考數值以評估合適的核准用藥，然後將評估結論提供作為將多基因定序用在癌症常規檢測上的指引建議。第二到四級的數據評估則會提供給臨床研究中心作為多基因定序篩檢的參考建議。

圖一、將NGS技術應用在轉移性癌症治療的決策建議流程

圖片來源：Mosele, F. et al. Annals of Oncology. 2020 Nov;31(11):1491-1505.

筆者將這篇NGS應用於轉移性癌症治療的建議指南所提及的相關重點整理在下表，供讀者參考。

表格來源：林修平/有勁基因

　　該篇文章中也有提到，若進一步採用大範疇基因套組進行篩檢，雖然可以獲得更多基因的資訊，但很有可能仍只有部分患者能因此找出合適藥物，受到嘉惠。因此，專家們的建議是，除了表一的癌症種類之外，在不至造成公共醫療系統健保額外負擔的前提下，醫療從業人員可事先知會病患及家屬有關大範疇基因套組檢測的詳細資訊，徵得同意後再以自費或以私人醫療保險的方式進行這類篩檢。

　　歐洲腫瘤醫學會也強調，這些建議及指南未來會隨著新標靶藥物及免疫藥物的開發問世而不斷更新。相信在不久的將來，會有更多癌症病患因為NGS的檢測資訊，而獲得到更好的醫療成效。

參考文獻

1. 陳崇斌 (2019年7月10日)。如何挑選合適的腫瘤標靶藥物？檢自：有勁的基因資訊https://yourgene.pixnet.net/blog/post/119729700

2. Mateo, J. et al. A framework to rank genomic alterations as targets for cancer precision medicine: the ESMO Scale for Clinical Actionability of molecular Targets (ESCAT). Annals of Oncology. 2018 Sep; 29(9):1895-1902. Retrieved from https://doi.org/10.1093/annonc/mdy263

3. Mosele, F. et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers: A report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Annals of Oncology. 2020 Nov; 31(11):1491-1505. Retrieved from https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.07.014

4. ESMO issues first recommendations on using next-generation sequencing for advanced cancers. (2020 Aug 25). ESMO Press Release. Retrieved from https://www.esmo.org/newsroom/press-office/esmo-issues-first-recommendations-on-using-next-generation-sequencing-for-advanced-cancers